Hyperactivité et troubles des conduites

Cadre
Le DSM-IV (classification des troubles psychiatriques américaine) individualise le Trouble Hyperactivité Avec Déficit de l’Attention (THADA) , le Trouble Oppositionnel avec Provocation (TOP) et le Trouble des Conduites (TC). Le THADA associe inattention, Hyperactivité motrice et impulsivité (5 à 10% des enfants d’âge scolaire remplissent les « critères diagnostiques », environ 7 garçons pour une fille).
Le TOP est diagnostiqué chez un enfant opposant alors que le TC nécessite la présence d’actes « antisociaux » (vols, fugues, toxiques … ).

Les trois troubles peuvent être séparés, mais ils sont souvent intriqués.

Qu’est-ce qui « agite » un enfant?

De très nombreux modèles tentent d’expliquer l’agitation de l’enfant. La réalité est sans doute au carrefour de tout cela, avec de l’inné, de l’acquis, et un renforcement par des «cercles vicieux» dans les relations avec l’entourage.

Chez les enfants hyperactifs, on retrouve à des degrés divers des éléments suivants :
> Innés: génétiques, anoxie à la naissance, prématurité…
> Environnementaux: conflits parentaux, incohérence des pratiques éducatives, violence, ruptures, dépression parentale, échec scolaire…

Le psychothérapeute individuel qui rencontre l’enfant retrouvera souvent chez lui
> une persistances de défenses maniaques cachant plus ou moins une fragilité dépressive et une faible estime de Soi
> une intense angoisse de séparation (ce qui est le corrolaire de l’item précédent, cf. Annexe sur KLEIN).
> une recherche névrotique de punition en rapport avec des fantasmes agressifs
> un conflit oedipien particulièrement intense

Sur le plan scolaire, les performances sont souvent mauvaises avec au premier plan des difficultés à fixer l’attention sur le travail, souvent associée à des troubles spécifiques (dyslexie-dysorthographie, retard psychomoteur).

Les recherches ont mis en évidence que les enfants qui fixent mai leur attention (et bougent beaucoup) ont, en fait, une vigilance diminuée (c’est à dire ils sont plus proche du sommeil !). De cela naît l’efficacité du traitement médicamenteux (la RITALINE), qui est un traitement psychostimulant (dérivé des amphétamines). Le problème, c’est qu’il fait abtraction des causes possibles, sur le plan psychologique, de cette « baisse de vigilance.

Diagnostic
Entretiens avec les parents, l’enfant.
Utilisation d’échelles standardisées (questionnaires de CONNERS pour les parents et pour les enseignants).
Importance de la recherche de difficultés associées : bilan orthophonique et psychomoteur en cas de besoin.

Traitement
Le traitement associe, en règle générale, plusieurs modalités parmi
> Psychothérapie individuelle ou familiale
> Guidance parentale voire groupe de parents
> Traitement médicamenteux: la RITALINE pour le THADA uniquement (ne devrait jamais être prescrit sans autre prise en charge).
> En cas de besoin: rééducation orthophonique ou psychomotricité.

Il arrive parfois que, comme soignant, nous ayons le sentiment que le problème vient des parents uniquement, qu’ils sont totalement incompétents, qu’ils ne savent pas éduquer leur enfant. C’est alors difficile d’avoir une attitude qui n’aggrave pas leur culpabilité et leur blessure d’amour-propre (toujours présente : tout le monde leur reproche : l’école, l’entourage). Rappelons-nous alors que « les enfants faciles font de n’importe quels parents de bons parents, alors qu’il faut des qualités exceptionnelles pour faire face à un enfant difficile » (PIERREHUMBERT, 2003, p. 189).